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肠瘘的出现原因及治疗原则
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???? 肠管与体表间的异常通道。肠内容物经此外流称之为肠外瘘,肠管与其他空腔脏器相通为肠内瘘。其病因多与外伤和手术有关,少数为病理性腐蚀形成。肠瘘发生后可出现一系列病理生理变化,主要有大量肠液和营养物质丢失,引起脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾功能障碍、低蛋白血症、败血症等。高位肠瘘病死率仍在20%左右。确定瘘的内口位置除观察外溢物质的性状、数量以外,还可通过稀钡造影、口服染料等方法进行检查。部分简单肠瘘通过吸、洗、粘、堵、补综合治疗可自行愈合,但80%以上患者均需手术处理,复杂肠瘘往往需多次分期手术才能成功。

肠瘘出现的病因?

??? 肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后,是术后发生的一种严重并发症,主要的病因是术后腹腔感染,吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染,腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症,如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析,肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见,肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘,但比较少见。

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肠瘘的治疗原则

??? 肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管,恢复肠管的连续性,纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。20世纪70年代以前,治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘,当时公认的原则是“愈是高位的瘘,愈要尽早手术”。但是,由于对肠瘘的病理生理学了解不够,将肠瘘的处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等,希望能一次修补成功,而事实上由于腹腔内感染严重,肠襻组织不健康且愈合不良,早期手术失败率高达80%20世纪70年代初期,随着TPN的临床应用,肠瘘病人的营养障碍问题可得到解决,加上各种抗生素的应用,对肠瘘感染的有效控制,肠瘘的治疗策略出现了根本性的转变,以采用各种非手术治疗促进肠瘘的自行愈合为主,而确定性手术治疗是最后的选择措施。TPN不仅可以改善患者营养不良,而且可减少肠液分泌量50%70%,有利于肠瘘的愈合。20世纪80年代后期,生长抑素应用于肠瘘的治疗,使肠液的分泌再减少50%70%24 h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。20世纪90年代以后,重组人生长激素应用于临床,可促进蛋白质合成与组织修复,使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。

??? 目前,肠瘘的基本治疗原则是:根据肠瘘的不同类型和病理生理情况,采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施,以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下,通过生长抑素和生长激素的适当联合应用,对肠外瘘病人实施早期确定性手术,提高早期手术修补肠瘘的成功率和早期治愈率,并缩短疗程。
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